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| 特材代碼 | CBC0249381SB |
| 品名規格 | "BOSTON SCIENTIFIC "EXPRESS LD ILIAC PREMOUNTED STENT SYSTEM"波士頓科技"極速腸骨支架系統*給付規定請見備註欄 |
| 產品型號 | H7493804-71-2;4;6-0130 |
| 單位 | SET |
| 參考價 | 27129 |
| 生效日期 | 103/01/01 |
| 事前審查 生效日期 | 102/01/01 |
| 事前審查 | N |
| 備註 代碼 | A220-2 |
| 生效迄日 | 999/12/31 |
| 申請者簡稱 | 波士頓 |
| 衛生署許可證字號 | 衛署醫器輸字第022304號 |