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| column | value |
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| 特材代碼 | CBC03PL10NGX |
| 品名規格 | "GORE"EXCLUDER AAA ENDOPROSTHESIS(ILIAC EXTENDER ENDOPROSTHESIS)"戈爾"易時固得腹主動脈瘤支架(髂動脈分支延伸體) |
| 產品型號 | PXL-16-1007;1207;1407;(PLL-16-1007;1207;1407;自1030701生效) |
| 單位 | EA |
| 參考價 | 56686 |
| 生效日期 | 104/01/01 |
| 事前審查 生效日期 | 099/10/01 |
| 事前審查 | N |
| 備註 代碼 | A220-3 |
| 生效迄日 | 999/12/31 |
| 申請者簡稱 | 戈爾 |
| 衛生署許可證字號 | 衛署醫器輸字第019018號 |