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| 特材代碼 | CBC0599999L1 |
| 品名規格 | "BOLTON"RELAY PLUS THORAC STENT GRAFT W A TRANSPORT DELIVERY SYS胸主動脈支架手術出院後之滲漏個案，得申報需另修補之輔助配件*給付規定見備註 |
| 產品型號 | 依特材代碼:CBC05RE145L1;CBC05RELAYL1之型號 |
| 單位 | SET |
| 參考價 | 72000 |
| 生效日期 | 101/10/01 |
| 事前審查 生效日期 | 101/10/01 |
| 事前審查 | N |
| 備註 代碼 | A220-6 |
| 生效迄日 | 102/07/31 |
| 申請者簡稱 | 銀鐸 |
| 衛生署許可證字號 | 衛署醫器輸字第022127號 |