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| column | value |
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| 特材代碼 | CBC0599999M4 |
| 品名規格 | "MEDTRONIC"VALIANT THORA STENT GRAFT W CAPTIVIA DELIVERY SYS胸主動脈支架手術出院後之滲漏特殊個案，得申報需另修補之輔助配件*給付規定見備註 |
| 產品型號 | 依特材代碼:CBC05VLCAPM4;CBC05VLTAAM4之型號 |
| 單位 | SET |
| 參考價 | 164666 |
| 生效日期 | 104/01/01 |
| 事前審查 生效日期 | 101/10/01 |
| 事前審查 | N |
| 備註 代碼 | A220-6 |
| 生效迄日 | 999/12/31 |
| 申請者簡稱 | 美敦力 |
| 衛生署許可證字號 | 衛署醫器輸字第023190號 |