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| 特材代碼 | CBC05RE145L1 |
| 品名規格 | "BOLTON"RELAY PLUS THORAC STENT GRAFT W A TRANSPORT DELIVERY SYS胸主動脈支架暨輸送系統*整組費用含門急診及當次住院所有置放支架*給付規定見備註 |
| 產品型號 | 28-M334145302390S;28-M336145322490S;28-M338145342490S;28-M340145362590S |
| 單位 | SET |
| 參考價 | 494000 |
| 生效日期 | 101/12/01 |
| 事前審查 生效日期 | 101/04/01 |
| 事前審查 | N |
| 備註 代碼 | A220-6 |
| 生效迄日 | 102/12/31 |
| 申請者簡稱 | 銀鐸 |
| 衛生署許可證字號 | 衛署醫器輸字第022127號 |