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| 特材代碼 | CBC07VB10NGX |
| 品名規格 | "GORE"VIABAHN ENDOPROTHESIS D5:13MM.L10CM"戈爾"威爾棒周邊血管支架(含傳輸裝置)*給付規定請見備註欄 |
| 產品型號 | VBC-05:11-1002;VBC131002;(VBC-06:08-1001自1030501生效) |
| 單位 | EA |
| 參考價 | 76050 |
| 生效日期 | 104/01/01 |
| 事前審查 生效日期 | 101/10/01 |
| 事前審查 | N |
| 備註 代碼 | A220-9 |
| 生效迄日 | 999/12/31 |
| 申請者簡稱 | 戈爾 |
| 衛生署許可證字號 | 衛署醫器輸字第019589號 |