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| 特材代碼 | CBP06ELUT3AB |
| 品名規格 | "ABBOTT"XIENCE PRIME EVEROLIMUS ELUTING CORONARY STENT SYSTEM冠狀動脈塗藥支架系統部份給付品項*適應症請見備註欄，並註明其禁忌症不可使用。 |
| 產品型號 | 1011706-08;12;15;18;23;28;1011707:1011711-08;12;15;18;23;28;33;38 |
| 單位 | SET |
| 參考價 | 16293 |
| 生效日期 | 101/01/01 |
| 事前審查 生效日期 | 100/01/01 |
| 事前審查 | N |
| 備註 代碼 | A213-2N |
| 生效迄日 | 999/12/31 |
| 申請者簡稱 | 亞培 |
| 衛生署許可證字號 | 衛署醫器輸字第021478號 |