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| 特材代碼 | CBP06ELUT5SB |
| 品名規格 | "BOSTON SCIENTIFIC"PROMUS ELEMENT EVEROLIMUS-ELUTING CORONARY STENT SYS冠狀動脈塗藥支架系統*部分給付品項，適應症見備註，並註明禁忌症不可用 |
| 產品型號 | H74939113-08;12;16;20;24;28;32;-220:400;H74939113-38-250:400 |
| 單位 | SET |
| 參考價 | 19940 |
| 生效日期 | 100/01/01 |
| 事前審查 生效日期 | 100/01/01 |
| 事前審查 | N |
| 備註 代碼 | A213-2N |
| 生效迄日 | 100/12/31 |
| 申請者簡稱 | 波士頓 |
| 衛生署許可證字號 | 衛署醫器輸字第021389號 |