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| 特材代碼 | CBP06ELUT7SB |
| 品名規格 | "波士頓科技"博謨適帕米爾艾諾莉茉斯冠狀動脈塗藥支架系統 ※自付差額品項，超過部分由病患自付"BOSTON SCIENTIFIC"PROMUS PREMIER EVEROLIMUS-ELUTING COR |
| 產品型號 | H74939251-08:32-220:400;H74939251-38-250:400 |
| 單位 | 組 |
| 參考價 | 16293 |
| 生效日期 | 103/09/01 |
| 事前審查 生效日期 | 103/09/01 |
| 事前審查 | N |
| 備註 代碼 | A213-2N |
| 生效迄日 | 999/12/31 |
| 申請者簡稱 | 波士頓 |
| 衛生署許可證字號 | 衛部醫器輸字第026119號 |