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| 特材代碼 | FHP02PM236ST |
| 品名規格 | 薩斯坦植入式心臟節律器"SJM"SUSTAIN XL IMPLANTABLE CARDIAC PULSE GENERATOR-DDDR適應症見備註欄，按同類近似特材支付，超過部分由病患支付 |
| 產品型號 | XL DR PM2136 |
| 單位 | 個 |
| 參考價 | 93833 |
| 生效日期 | 103/01/01 |
| 事前審查 生效日期 | 101/10/01 |
| 事前審查 | N |
| 備註 代碼 | B101-1 |
| 生效迄日 | 999/12/31 |
| 申請者簡稱 | 聖猷達 |
| 衛生署許可證字號 | 衛署醫器輸字第023319號 |