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| 診療項目代碼 | 80812C |
| 中文項目名稱 | 腹腔鏡雙側子宮附屬器部分或全部切除術 － 雙側 |
| 英文項目名稱 | Laparoscopic partial or complete adnexectomy - bilateral |
| 健保支付點數 | 20956 |
| 價格參考起日 | 2013/1/1 |
| 價格參考迄日 | 2910/12/31 |
| 備註 | 1.西醫基層院所申報限設置有門診手術室及觀察病床者。2.本項102年支付標準調整按衛生福利部1031260015號函公告，西醫基層自103年1月1日起實施。 |