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全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準現行給付項目
| 診療項目代碼 | 中文項目名稱 | 英文項目名稱 | 健保支付點數 | 價格參考起日 | 價格參考迄日 | 備註 | |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 59977016 | 90005C | 乳牙斷髓處理 | Primary tooth pulpotomy | 610 | 2013/3/1 | 2910/12/31 | 1.需附治療前Ｘ光片以為審核(Ｘ光片費用已內含)。2.六十天內，不得再申報90015C。3.麻醉費用內含。 |
| 59977017 | 90006C | 去除縫成牙冠 | Removal of s-p crown | 240 | 2010/1/1 | 2910/12/31 | 註：申報費用時，需附治療前Ｘ光片及治療後Ｘ光片或相片(規格需為3*5吋以上且可清晰判讀)以為審核（Ｘ光片或相片費用已內含），合併拔牙的切除牙橋處置，可免附術後X光片。 |
| 59977018 | 90007C | 去除鑄造牙冠 | Removal of casting crown | 500 | 2014/2/1 | 2910/12/31 | 註：1.需附治療前Ｘ光片及治療後Ｘ光片或相片(規格需為3*5吋以上且可清晰判讀)以為審核（Ｘ光片或相片費用已內含），合併拔牙的切除牙橋處置，可免附術後X光片或相片。2.申報 90007C 後不得另行申報OD。(覆髓除外)。 |
| 59977019 | 90008C | 去除釘柱 | Removal of post | 1000 | 2014/2/1 | 2910/12/31 | 申報費用時，需附治療前與治療後Ｘ光片以為審核(X光片費用已內含)。 |
| 59977020 | 90010C | 根尖逆充填術 | Retrograde filling | 900 | 2014/2/1 | 2910/12/31 | 以根管數計算，需檢附術後Ｘ光片（Ｘ光片費用已內含） |
| 59977021 | 90011C | 牙齒再植術 | Replantation | 1000 | 2014/2/1 | 2910/12/31 | 不包括根管治療，需檢附術前及術後Ｘ光片以為審核（Ｘ光片費用已內含） |
| 59977022 | 90012C | 橡皮障防濕裝置 | Rubber dam appliance | 100 | 2014/2/1 | 2910/12/31 | 註：1.銀粉、複合樹脂、玻璃離子體及複合體充填時，需使用橡皮障防濕裝置費用十二歲以上內含，未滿十二歲則視病情需要使用。2.使用橡皮障防濕裝置時，需檢附Ｘ光片或相片(規格需為3*5吋以上且可清晰判讀)佐證。（X光片或相片費用已內含）。 |
| 59977023 | 90013C | 根尖成形術或根尖生成術-前牙 | Apexification or Apexogenesis-anterior teeth | 500 | 2011/4/1 | 2910/12/31 | 1.限開根尖式根管者(open apex)。2.處置完成（根尖成形）後需檢附術前、術後Ｘ光片（術後X光片費用另計）申報，處置完成前之追蹤檢查，每三個月可視需要申報診察費及Ｘ光費用。 |
| 59977024 | 90014C | 根尖成形術或根尖生成術-後牙 | Apexification or Apexogenesis-posterior teeth | 1000 | 2011/4/1 | 2910/12/31 | 1.限開根尖式根管者(open apex)。2.處置完成（根尖成形）後需檢附術前、術後Ｘ光片（術後X光片費用另計）申報，處置完成前之追蹤檢查，每三個月可視需要申報診察費及Ｘ光費用。 |
| 59977025 | 90015C | 根管開擴及清創 | Canal enlarge & debridement | 410 | 2015/1/1 | 2910/12/31 | 註：1.單獨申報此費用時，需檢附未完成充填前Ｘ光片以為審核。全民健康保險牙醫門診總額特殊醫療服務計畫之適用對象不在此限。2.已申報斷髓處理，60天內不得再申報此項費用。3. 六十天內不得重覆申報。4.本項目Ｘ光片費用已內含。5.麻醉費用內含。 |
| 59977026 | 90016C | 乳牙根管治療 | Milk tooth pulpectomy | 1010 | 2015/1/1 | 2910/12/31 | 1.本項費用包括Ｘ光費用、局部麻醉、拔髓治療、根管沖洗、換藥、擴大及充填等各有關治療項目費用在內。2.本項目於全部治療過程完畢併加90015C專案申報(如已申報90005C，六十天內不得再併加90015C申報)；如未完成，改以90015C申報。(期間限申報一次診療費)3.申報費用時，需附治療前與治療後Ｘ光片以為審核。全民健康保險牙醫門診總額特殊醫療服務計畫之適用對象，如情況特殊無法配合，得不在此限，但應於病歷詳細記錄原因。4.90天內不得重複申報。 |
| 59977027 | 90017C | 恆牙斷髓處理 | tooth pulpotomy | 600 | 2015/1/1 | 2910/12/31 | 註：限全民健康保險牙醫門診總額特殊醫療服務計畫適用對象之牙醫醫療服務申報。 |
| 59977028 | 90018C | 乳牙多根管治療 | Milk tooth pulpectomy | 1410 | 2015/1/1 | 2910/12/31 | 註：1.本項費用包括Ｘ光費用、局部麻醉、拔髓治療、根管沖洗、換藥、擴大及充填等各有關治療項目費用在內。2.本項目於全部治療過程完畢併加 90015C專案申報（如已申報90005C，六十天內不得再併加90015C申報）；如未完成，改以90015C申報。（期間限申報一次診療費）3.申報費用時，需附治療前與治療後Ｘ光片以為審核。全民健康保險牙醫門診總額特殊醫療服務計畫之適用對象，如情況特殊無法配合，得不在此限，但應於病歷詳細記錄原因。4.九十天內不得重複申報。 |
| 59977029 | 90019C | 恆牙根管治療（四根） | Endodontics | 4010 | 2015/1/1 | 2910/12/31 | 1.本項費用包括Ｘ光費用、局部麻醉、斷髓治療、根管沖洗、換藥、擴大及根管充填等各有關治療項目費用在內。2.本項目於全部治療過程完畢併加90015C專案申報；如未完成，改以90015C申報。(期間限申報一次診療費)3.申報費用時，需附治療前與治療後Ｘ光片以為審核；全民健康保險牙醫門診總額特殊醫療服務計畫之適用對象無法配合照射X光片不在此限。4.六十天之同一牙位重新治療為同一療程。5.如同牙位九十天內重覆申報90001C、90002C、90003C、90019C、90020C者，則以支付點數最高者申報。 |
| 59977030 | 90020C | 恆牙根管治療（五根以上） | Endodontics | 5010 | 2015/1/1 | 2910/12/31 | 1.本項費用包括Ｘ光費用、局部麻醉、斷髓治療、根管沖洗、換藥、擴大及根管充填等各有關治療項目費用在內。2.本項目於全部治療過程完畢併加90015C專案申報；如未完成，改以90015C申報。(期間限申報一次診療費)3.申報費用時，需附治療前與治療後Ｘ光片以為審核；全民健康保險牙醫門診總額特殊醫療服務計畫之適用對象無法配合照射X光片不在此限。4.六十天之同一牙位重新治療為同一療程。5.如同牙位九十天內重覆申報90001C、90002C、90003C、90019C、90020C者，則以支付點數最高者申報。 |
| 59977031 | 90021C | 特殊狀況—保護性肢體制約 | Protective physical restraint for the handicapped | 300 | 2015/1/1 | 2910/12/31 | 註：1.治療時需使用束縛帶於身心障礙者的四肢以防止躁動。2.限全民健康保險牙醫門診總額特殊醫療服務計畫重度以上適用對象之牙醫醫療服務申報。3.須檢附病患或監護人同意書及接受治療患者使用束縛帶的診療照片乙張。 |
| 59977032 | 90088C | 根管治療轉出醫療院所之轉診費用 | 200 | 2016/4/1 | 2910/12/31 | 1.交付病人牙醫醫療院所轉診單(附表3.3.4)，且病歷應記載。2.提供病人或家屬相關諮詢及轉出病歷摘要(不包含X光片)。 | |
| 59977033 | 90091C | 難症特別處理-大臼齒(C－Shaped)根管 | Difficult case special treatment-C-Shaped | 1000 | 2014/2/1 | 2910/12/31 | 上列支付項目90091C-90098C申報說明如下列：註：1. 90091C-90094C須檢附術前或術後舉證之X光片，其餘需附診斷、測量長度及充填完成之Ｘ光片（Ｘ光片費用已內含）。2.GP過度充填(over filling)不得申報90095C~90098C。 |
| 59977034 | 90092C | 難症特別處理－有額外根管者(1)前牙及下顎小臼齒有超過一根管者。(2)上顎小臼齒有超過二根管者。(3)大臼齒有超過三根管者。(4)以實際超過根管數計算。 | Difficult case special treatment | 1000 | 2014/2/1 | 2910/12/31 | 上列支付項目90091C-90098C申報說明如下列：註：1. 90091C-90094C須檢附術前或術後舉證之X光片，其餘需附診斷、測量長度及充填完成之Ｘ光片（Ｘ光片費用已內含）。2.GP過度充填(over filling)不得申報90095C~90098C。 |
| 59977035 | 90093C | 難症特別處理-根管特別彎曲、根管鈣化，器械斷折（非同一醫療院所)，以根管數計算 | Difficult case special treatment | 1000 | 2014/2/1 | 2910/12/31 | 上列支付項目90091C-90098C申報說明如下列：註：1. 90091C-90094C須檢附術前或術後舉證之X光片，其餘需附診斷、測量長度及充填完成之Ｘ光片（Ｘ光片費用已內含）。2.GP過度充填(over filling)不得申報90095C~90098C。 |
| 59977036 | 90094C | 難症特別處理-根管重新治療在Ｘ光片上root canal內顯現出radioopaque等有obstruction之根管等個案，以根管數計算 | Difficult case special treatment | 1000 | 2014/2/1 | 2910/12/31 | 上列支付項目90091C-90098C申報說明如下列：註：1. 90091C-90094C須檢附術前或術後舉證之X光片，其餘需附診斷、測量長度及充填完成之Ｘ光片（Ｘ光片費用已內含）。2.GP過度充填(over filling)不得申報90095C~90098C。 |
| 59977037 | 90095C | 難症特別處理-符合附表3.3.1標準之多根管根管治療。(雙根管) | Difficult case special treatment | 1000 | 2014/2/1 | 2910/12/31 | 上列支付項目90091C-90098C申報說明如下列：註：1. 90091C-90094C須檢附術前或術後舉證之X光片，其餘需附診斷、測量長度及充填完成之Ｘ光片（Ｘ光片費用已內含）。2.GP過度充填(over filling)不得申報90095C~90098C。 |
| 59977038 | 90096C | 難症特別處理-符合附表3.3.1標準之多根管根管治療。(三根管) | Difficult case special treatment | 1500 | 2014/2/1 | 2910/12/31 | 上列支付項目90091C-90098C申報說明如下列：註：1. 90091C-90094C須檢附術前或術後舉證之X光片，其餘需附診斷、測量長度及充填完成之Ｘ光片（Ｘ光片費用已內含）。2.GP過度充填(over filling)不得申報90095C~90098C。 |
| 59977039 | 90097C | 難症特別處理-符合附表3.3.1標準之多根管根管治療。(四根管) | Difficult case special treatment | 2000 | 2014/2/1 | 2910/12/31 | 上列支付項目90091C-90098C申報說明如下列：註：1. 90091C-90094C須檢附術前或術後舉證之X光片，其餘需附診斷、測量長度及充填完成之Ｘ光片（Ｘ光片費用已內含）。2.GP過度充填(over filling)不得申報90095C~90098C。 |
| 59977040 | 90098C | 難症特別處理-符合附表3.3.1標準之多根管根管治療。(五根及五根以上根管) | Difficult case special treatment | 2500 | 2014/2/1 | 2910/12/31 | 上列支付項目90091C-90098C申報說明如下列：註：1. 90091C-90094C須檢附術前或術後舉證之X光片，其餘需附診斷、測量長度及充填完成之Ｘ光片（Ｘ光片費用已內含）。2.GP過度充填(over filling)不得申報90095C~90098C。 |
| 59977041 | 90112C | 特殊狀況橡皮障防濕裝置 | Rubber dam appliance | 250 | 2015/1/1 | 2910/12/31 | 註：1.治療需要時，需使用橡皮障防濕裝置費(限全民健康保險牙醫門診總額特殊醫療服務計畫適用對象之牙醫醫療服務申報) 。2.使用橡皮障防濕裝置時，需檢附X光片或相片(規格需為3*5吋以上且可清晰判讀)佐證（X光片或相片費用已內含）。3.含張口器費用。 |
| 59977042 | 91 | 乳房X光攝影 | 1245 | 2007/1/1 | 2910/12/31 | 註:本項業務自95.1.1起移歸國民健康局管理。 | |
| 59977043 | 91001C | 牙周病緊急處置 | Periodontal emergency treatment | 150 | 2013/3/1 | 2910/12/31 | 註：1.每月限申報二次，同一象限不得重複申報。2.申報費用以次為單位。3.不得與91003C、91004C或91104C同時申報。 |
| 59977044 | 91002C | 牙周敷料 每次 | Packing | 120 | 2006/4/1 | 2910/12/31 | 註：1.1/2 顎以下 2.合併手術主處置申報。 |
| 59977045 | 91003C | 牙結石清除－局部 | Scaling-localized | 150 | 2015/1/1 | 2910/12/31 | 註：1.限有治療需要之患者每半年最多申報一次。2.半年內全口分次執行之局部牙結石清除，均視為同一療程，其診察費僅給付一次。同療程時間內若另申報全口牙結石清除術，則刪除同療程內已申報之局部牙結石清除費用。(同象限不得重覆申報)3.牙結石清除須作潔牙說明，其後作刷牙複習。4.91003C需依四象限申報。5.十三歲以下兒童（全民健康保險牙醫門診總額特殊醫療服務計畫之適用對象除外）非全口性牙周病者不得申報全口牙結石清除，病歷上應詳實記載備查；申報91003C或91004C需附相片(規格需為3*5吋以上且可清晰判讀)或X光片以為審核。 |
| 59977046 | 91004C | 牙結石清除－全口 | Scaling-full mouth | 600 | 2015/1/1 | 2910/12/31 | 註：1.限有治療需要之患者每半年最多申報一次。2.半年內全口分次執行之局部牙結石清除，均視為同一療程，其診察費僅給付一次。同療程時間內若另申報全口牙結石清除術，則刪除同療程內已申報之局部牙結石清除費用。(同象限不得重覆申報)3.牙結石清除須作潔牙說明，其後作刷牙複習。4.91003C需依四象限申報。5.十三歲以下兒童（全民健康保險牙醫門診總額特殊醫療服務計畫之適用對象除外）非全口性牙周病者不得申報全口牙結石清除，病歷上應詳實記載備查；申報91003C或91004C需附相片(規格需為3*5吋以上且可清晰判讀)或X光片以為審核。 |
| 59977047 | 91005C | 口乾症牙結石清除-全口 | 600 | 2014/2/1 | 2910/12/31 | 註：1.適用口乾症患者之牙醫醫療服務申報。2.限有治療需要之患者每九十天最多申報一次。 | |
| 59977048 | 91006C | 齒齦下括除術(含牙根整平術)-全口 | Subgingival curettage (Root planing)- full mouth | 3200 | 2013/3/1 | 2910/12/31 | 1.每顆牙應詳細記載6個測量部位之牙周囊袋深度，其中至少一個測量部位囊袋深度超過5mm(含)以上。2.申報費用應註明囊袋深度紀錄之病歷影本及治療前之Ｘ光片(限咬翼片或根尖片)。3.以象限區域為單位，當該象限需接受治療為 3齒以內時，申報91008C*1；當其需接受治療為4齒(含)以上時，申報91007C*1，半年內施行於同一象限之齒齦下刮除術均不得申報費用。4.半年內施行於同一象限之齒齦下刮除術均不得申報費用。5.申報91006C、91007C*3以上一年內不得申報牙周病統合性治療P4001C~P4003C。 |
| 59977049 | 91007C | 齒齦下括除術(含牙根整平術)-1/2 顎 | Subgingival curettage (Root planing)-1/2 arch | 800 | 2013/3/1 | 2910/12/31 | 1.每顆牙應詳細記載6個測量部位之牙周囊袋深度，其中至少一個測量部位囊袋深度超過5mm(含)以上。2.申報費用應註明囊袋深度紀錄之病歷影本及治療前之Ｘ光片(限咬翼片或根尖片)。3.以象限區域為單位，當該象限需接受治療為 3齒以內時，申報91008C*1；當其需接受治療為4齒(含)以上時，申報91007C*1，半年內施行於同一象限之齒齦下刮除術均不得申報費用。4.半年內施行於同一象限之齒齦下刮除術均不得申報費用。5.申報91006C、91007C*3以上一年內不得申報牙周病統合性治療P4001C~P4003C。 |
| 59977050 | 91008C | 齒齦下括除術(含牙根整平術)-局部(3齒以內) | Subgingival curettage (Root planing)-localized | 400 | 2013/3/1 | 2910/12/31 | 1.每顆牙應詳細記載6個測量部位之牙周囊袋深度，其中至少一個測量部位囊袋深度超過5mm(含)以上。2.申報費用應註明囊袋深度紀錄之病歷影本及治療前之Ｘ光片(限咬翼片或根尖片)。3.以象限區域為單位，當該象限需接受治療為 3齒以內時，申報91008C*1；當其需接受治療為4齒(含)以上時，申報91007C*1，半年內施行於同一象限之齒齦下刮除術均不得申報費用。4.半年內施行於同一象限之齒齦下刮除術均不得申報費用。5.申報91006C、91007C*3以上一年內不得申報牙周病統合性治療P4001C~P4003C。 |
| 59977051 | 91009B | 牙周骨膜翻開術-局部(牙周囊袋 5mm(含)以上3齒以內) | Periodontal flap operation- localized | 3010 | 2013/3/1 | 2910/12/31 | 1.申報費用應註明囊袋深度紀錄之病歷影本及治療前之Ｘ光片（限咬翼片或根尖片）2.費用包括手術費、Ｘ光檢查、局部麻醉、牙周敷料、拆線及十四天內之術後診察、處置費用。3.同一病人，同一區域之91009B與91010B手術於兩年內不得重複申報，且應檢附兩年內牙科完整病歷並附牙周手術同意書(參考格式附表3.3.2)。4.牙周骨膜翻開術(91009B-91010B)囊袋紀錄表應以每顆牙六個測量部位為準。所需時間分別為四十分鐘及六十分鐘。 |
| 59977052 | 91010B | 牙周骨膜翻開術-1/3 顎(牙周囊袋 5mm(含)以上 4至6齒) | Periodontal flap operation-1/3 arch | 5010 | 2013/3/1 | 2910/12/31 | 1.申報費用應註明囊袋深度紀錄之病歷影本及治療前之Ｘ光片（限咬翼片或根尖片）2.費用包括手術費、Ｘ光檢查、局部麻醉、牙周敷料、拆線及十四天內之術後診察、處置費用。3.同一病人，同一區域之91009B與91010B手術於兩年內不得重複申報，且應檢附兩年內牙科完整病歷並附牙周手術同意書(參考格式附表3.3.2)。4.牙周骨膜翻開術(91009B-91010B)囊袋紀錄表應以每顆牙六個測量部位為準。所需時間分別為四十分鐘及六十分鐘。 |
| 59977053 | 91011C | 牙齦切除術-局部（3齒以內） | Gingivectomy-1ocalized | 910 | 2013/3/1 | 2910/12/31 | 1.包括牙齦修整術(Gingivoplasty)在內。2.需附牙周囊袋記錄，每顆應詳細記載六個測量部位，其中至少一個測量部位為5㎜（含）以上。3.局部麻醉費用已內含。 |
| 59977054 | 91012C | 牙齦切除術 － 1/3 顎 | Gingivectomy-1/3 arch | 1510 | 2013/3/1 | 2910/12/31 | 1.包括牙齦修整術(Gingivoplasty)在內。2.需附牙周囊袋記錄，每顆應詳細記載六個測量部位，其中至少一個測量部位為5㎜（含）以上。3.局部麻醉費用已內含。 |
| 59977055 | 91013C | 牙齦切除術-施行根管治療或牙體復形時，所需之牙齦切除術 | Gingivectomy | 330 | 2016/4/1 | 2910/12/31 | 1.不得同時申報 91011C及 91012C。2.應與根管治療或牙體復形合併申報。3.局部麻醉費用已內含。4.以合併之主處置齒位申報。 |
| 59977056 | 91014C | 牙周疾病控制基本處置 | 100 | 2011/4/1 | 2910/12/31 | 註：1.牙菌斑偵測及去除維護教導2.需併同91004C 實施3.每360天限申報一次。 | |
| 59977057 | 91015C | 特定牙周保存治療-全口總齒數9-15顆 | 2000 | 2015/1/1 | 2910/12/31 | 註：1.限總齒數至少4顆且未達16顆之患者申報。2.申報費用時，需附當次牙菌斑控制紀錄及一年內囊袋深度紀錄（其中全口總齒數9-15顆者，至少4顆牙齒有測量部位囊袋深度超過5mm(含)以上；全口總齒數4-8顆者，至少2顆牙齒有測量部位囊袋深度超過5mm(含)以上。）及治療前全口Ｘ光片（限咬翼片或根尖片，須符合患者口腔現況，X光片費用另計）以為審核。3.本項主要執行牙周檢查、牙菌斑控制紀錄及去除指導，並視患者病情提供全口牙結石清除、齒齦下刮除或牙根整平之治療。4.每90天限申報一次。5.申報91006C~91008C半年內不得申報本項目，另申報此項90天內不得再申報91003C~91004C、91006C~91008C。 | |
| 59977058 | 91016C | 特定牙周保存治療-全口總齒數4-8顆 | 1000 | 2015/1/1 | 2910/12/31 | 註：1.限總齒數至少4顆且未達16顆之患者申報。2.申報費用時，需附當次牙菌斑控制紀錄及一年內囊袋深度紀錄（其中全口總齒數9-15顆者，至少4顆牙齒有測量部位囊袋深度超過5mm(含)以上；全口總齒數4-8顆者，至少2顆牙齒有測量部位囊袋深度超過5mm(含)以上。）及治療前全口Ｘ光片（限咬翼片或根尖片，須符合患者口腔現況，X光片費用另計）以為審核。3.本項主要執行牙周檢查、牙菌斑控制紀錄及去除指導，並視患者病情提供全口牙結石清除、齒齦下刮除或牙根整平之治療。4.每90天限申報一次。5.申報91006C~91008C半年內不得申報本項目，另申報此項90天內不得再申報91003C~91004C、91006C~91008C。 | |
| 59977059 | 91017C | 懷孕婦女牙結石清除-全口 | 800 | 2016/5/1 | 2910/12/31 | 註：1.適用懷孕婦女牙醫醫療服務並於當次病歷記載，懷孕期間每九十天限申報一次。2.費用包括牙結石清除、牙菌斑偵測、去除維護教導及新生兒口腔照護及衛教指導。3.申報本項後九十天內不得再申報91003C~91004C。4.不得同時申報91014C。 | |
| 59977060 | 91018C | 牙周病支持性治療 | 1000 | 2015/1/1 | 2910/12/31 | 註：1.限經全民健康保險牙醫門診總額牙周病統合照護計畫核備之醫師，執行院所內已完成第三階段(P4003C) 患者之牙醫醫療服務，且需與第二階段(P4002C)間隔90天。2.申報費用時，需附當次牙菌斑控制紀錄及一年內囊袋深度紀錄以為審核（其中至少一顆牙齒有測量部位囊袋深度超過5mm(含)以上）。3.本項主要執行牙結石清除、牙菌斑偵測及去除維護教導，並視患者病情提供齒齦下刮除或牙根整平之治療。4.每90天限申報一次。5.申報91006C~91008C半年內不得申報本項目，另申報此項90天內不得再申報91003C~91004C、91006C~91008C、91015C~91016C。 | |
| 59977061 | 91088C | 牙周病轉出醫療院所之轉診費用 | 200 | 2016/4/1 | 2910/12/31 | 1.交付病人牙醫醫療院所轉診單(附表3.3.4)，且病歷應記載。2.提供病人或家屬相關諮詢及轉出病歷摘要(不包含X光片)。 | |
| 59977062 | 91103C | 特殊狀況牙結石清除-局部 | 150 | 2015/1/1 | 2910/12/31 | 註：1.適用全民健康保險牙醫門診總額特殊醫療服務計畫之適用對象、化療、放射線治療患者之牙醫醫療服務申報。2.限有治療需要之患者每九十天最多申報一次。3.重度以上患者每六十天得申報ㄧ次。4. 90天內(重度以上60天內)全口分次執行之局部結石清除，均視為同一療程，其診察費僅給付一次。同療程時間內若另申報全口牙結石清除術，則刪除同療程內已申報之局部牙結石清除費用 (同象限不得重覆申報) 。 | |
| 59977063 | 91104C | 特殊狀況牙結石清除-全口 | 600 | 2015/1/1 | 2910/12/31 | 註：1.適用全民健康保險牙醫門診總額特殊醫療服務計畫之適用對象、化療、放射線治療患者之牙醫醫療服務申報。2.限有治療需要之患者每九十天最多申報一次。3.重度以上患者每六十天得申報ㄧ次。4. 90天內(重度以上60天內)全口分次執行之局部結石清除，均視為同一療程，其診察費僅給付一次。同療程時間內若另申報全口牙結石清除術，則刪除同療程內已申報之局部牙結石清除費用 (同象限不得重覆申報) 。 | |
| 59977064 | 91114C | 特殊牙周疾病控制基本處置 | 250 | 2015/1/1 | 2910/12/31 | 註：1.適用全民健康保險牙醫門診總額特殊醫療服務計畫之適用對象、化療、放射線治療患者之牙醫醫療服務申報。2.牙菌斑偵測及去除維護教導。3.九十天可申報一次。 | |
| 59977065 | 92001C | 非特定局部治療 | Nonspecific local treatment | 50 | 2010/1/1 | 2910/12/31 | 註：1.包括局部藥物治療或燒灼或簡易脫臼及其他相關必要措施。2.三天內視為同一療程，三十天內限申報二次。 |